Grunduppgifter
När skedde maskinskadan:
Skadeplats (Adress):
Har ni anlitat bärgning:
Har ni kontaktat verkstad:
Verkstad
Namn på verkstad:
Telefonnummer till verkstad:
Händelseförlopp
Hur startade skadan:
Vilka skador uppkom:
Hur många mil har bilen gått:
Försäkring
Har du försäkring hos oss:
Registreringsnummer:
Vem är det som anmäler skadan:
Försäkringstagaren
E-post:
Mobiltelefon:
Annan person
Vem är det som anmäler skadan:
Förnamn:
Efternamn:
Personnummer:
Anmälarens e-post:
Anmälarens telefonnummer:
Fordonägarens e-post:
Fordonägarens telefonnummer:
Ersättning
Clearingnummer:
Kontonummer:
Kontohavare:
Avslutning
Övriga kommentarer: