Grunduppgifter
Skadedatum:
Tid för skadan:
Skadeplats (Adress):
Har ni anlitat bärgning:
Är skadan polisanmäld:
Polisanmälan
Diarienummer:
Har blod/utandningsprov tagits:
Händelseförlopp
Beskriv händelseförloppet:
Vilka skador har fordonet:
Förnamn:
Efternamn:
Personnummer:
Finns det några personskador:
Personskador
Typ av person:
Namn:
Personnummer:
Telefonnummer:
Beskriv skadan:
Vittnen
Finns det några vittnen till händelsen:
Vittnen
Namn:
Kontaktuppgifter:
Motparten
Uppgifter om motparten:
Annat fordon
Registreringsnummer:
Fordonets ägare:
Ägarens kontaktuppgifter:
Cyklist/Gångtrafikant
Namn på cyklist/gångtrafikant:
Nummer till cyklist/gångtrafikant:
Försäkring
Har du försäkring hos oss:
Registreringsnummer:
Vem är det som anmäler skadan:
Försäkringstagaren
E-post:
Mobiltelefon:
Annan person
Vem är det som anmäler skadan:
Förnamn:
Efternamn:
Personnummer:
Anmälarens e-post:
Anmälarens telefonnummer:
Fordonägarens e-post:
Fordonägarens telefonnummer:
Ersättning
Clearingnummer:
Kontonummer:
Kontohavare:
Avslutning
Övriga kommentarer: