Diarienummer:
Bifoga polisrapport:

Har blod/utandningsprov tagits?
Ja Nej

Vem parkerade fordonet?
När parkerades fordonet?
Vem upptäckte skadan/inbrottet?
När upptäcktes skadan?
Stals egendom vid skadan?
Ja Nej

Värde:
Ålder:
Märke:
Typ av egendom:

Har du försäkring hos oss?
Ja Nej

Registreringsnummer:
Vem är det som anmäler skadan?
Försäkringstagaren Annan person

E-post:

Mobiltelefon:

Förnamn:

Efternamn:

Personnummer:

Anmälarens e-post:

Anmälarens telefonnummer:

Fordonägarens e-post:

Fordonägarens telefonnummer:

Uppgifter om hur du vill ha ersättningen betald (t.ex. stilleståndsersättning)
Clearingnummer:

Kontonummer:

Kontohavare:

Övriga kommentarer:

Bifoga bilder och/eller dokument:

Grunduppgifter

Var finns skadorna på fordonet:

Skadeplats:

Har ni anlitat bärgning:

Är skadan polisanmäld:

Ändra

Händelseförlopp

Vem parkerade fordonet:

När parkerades fordonet:

Vem upptäckte skadan/inbrottet:

När upptäcktes skadan:

Stals egendom vid skadan:

Ändra

Försäkring

Har du försäkring hos oss:

Registreringsnummer:

Vem är det som anmäler skadan:

Ändra

Ersättning

Clearingnummer:

Kontonummer:

Kontohavare:

Ändra

Avslutning

Övriga kommentarer:

Ändra