Diarienummer:
Bifoga polisrapport: Lägg till fler filer

Har blod/utandningsprov tagits?
Ja Nej

Beskriv händelseförloppet:

Vilka skador har fordonet?

Vem körde fordonet?

Förnamn:
Efternamn:
Personnummer:
Finns det några personskador?
Ja Nej

Finns det några vittnen till händelsen?
Ja Nej

Eventuellt namn på ägare:

Eventuellt nummer till ägare:

Har du försäkring hos oss?
Ja Nej

Registreringsnummer:
Vem är det som anmäler skadan?
Försäkringstagaren Annan person

E-post:

Mobiltelefon:

Förnamn:

Efternamn:

Personnummer:

Anmälarens e-post:

Anmälarens telefonnummer:

Fordonägarens e-post:

Fordonägarens telefonnummer:

Uppgifter om hur du vill ha ersättningen betald (t.ex. stilleståndsersättning)
Clearingnummer:

Kontonummer:

Kontohavare:

Övriga kommentarer:

Bifoga bilder och/eller dokument:

Grunduppgifter

Skadedatum:

Tid för skadan:

Skadeplats (Adress):

Har ni anlitat bärgning:

Är skadan polisanmäld:

Ändra

Händelseförlopp

Beskriv händelseförloppet:

Vilka skador har fordonet:

Förnamn:

Efternamn:

Personnummer:

Finns det några personskador:

Ändra

Vittnen

Finns det några vittnen till händelsen:

Ändra

Djur

Djur:

Evetuellt namn på ägare:

Eventuellt nummer till ägare:

Ändra

Försäkring

Har du försäkring hos oss:

Registreringsnummer:

Vem är det som anmäler skadan:

Ändra

Ersättning

Clearingnummer:

Kontonummer:

Kontohavare:

Ändra

Avslutning

Övriga kommentarer:

Ändra