Diarienummer:
Bifoga polisrapport:

Har blod/utandningsprov tagits?
Ja Nej

Skadeplats (Adress):
När upptäcktes brandskadan?
Vem upptäckte brandskadan?
Övrigt:

Har du försäkring hos oss?
Ja Nej

Registreringsnummer:
Vem är det som anmäler skadan?
Försäkringstagaren Annan person

E-post:

Mobiltelefon:

Förnamn:

Efternamn:

Personnummer:

Anmälarens e-post:

Anmälarens telefonnummer:

Fordonägarens e-post:

Fordonägarens telefonnummer:

Uppgifter om hur du vill ha ersättningen betald (t.ex. stilleståndsersättning)
Clearingnummer:

Kontonummer:

Kontohavare:

Övriga kommentarer:

Bifoga bilder och/eller dokument:

Grunduppgifter

Hur startade branden:

Vilka skador uppkom:

Har ni anlitat bärgning:

Är skadan polisanmäld:

Ändra

Händelseförlopp

Skadeplats:

När upptäcktes brandskadan:

Vem upptäckte brandskadan:

Övrigt:

Ändra

Försäkring

Har du försäkring hos oss:

Registreringsnummer:

Vem är det som anmäler skadan:

Ändra

Ersättning

Clearingnummer:

Kontonummer:

Kontohavare:

Ändra

Avslutning

Övriga kommentarer:

Ändra